L’AMP expliquée

Fausse-couche, un deuil à prendre en compte

Parce que j’ai l’impression que faire une fausse-couche est un sujet tabou, parce que j’ai eu le temps de me poser mille questions, parce que je voulais comprendre ce que je ressentais, pourquoi je le ressentais… Parce que j’ai trouvé pas mal de mes réponses dans cet article rédigé par Thierry TOURNEBISE, praticien en psychothérapie, je vous le livre à mon tour. Cet article m’a fait beaucoup de bien. Je ne vous en livre qu’un extrait mais je vous invite à en lire l’intégralité ici

« 1 Apparition de l’enfant

1.1A partir de quand ?

Le commencement est celui de la découverte. Après les incertitudes initiales, la présence d’un enfant à venir se précise, et le rapport des parents avec lui aussi (surtout celui de la mère).

Si l’on se demande à partir de quand l’être en devenir est un enfant, d’un point de vue biologique, il est sans doute possible de donner quelques réponses en fonction de l’avancement du développement de son corps, de son cœur, de ses neurones…etc. A partir de combien de semaines, puis de mois, peut-on estimer qu’on passe de l’embryon au fœtus, puis du fœtus à l’enfant ?… Le débat mérite sans doute d’exister, ne serait-ce que pour des raisons légales, mais il y a une autre composante qu’il convient de prendre en compte : pour la mère, l’enfant est un enfant dès la conception, ou du moins dès qu’elle sait qu’il est là. Cela n’est pas sensé donner la moindre indication légale, mais est simplement un ressenti fréquent à côté duquel il ne faut pas passer.

A vouloir trop objectiver par des précisions scientifiques (nécessaires ailleurs pour d’autres raisons) nous risquons de passer à côté du vécu subjectif, qui en matière de soutien psychologique est le seul qui compte.

Quand la grossesse est souhaitée ou généreusement accueillie, celle-ci peut être ressentie comme un miracle de la vie venant combler une attente au plus profond de l’être. La fausse couche est alors toujours un drame. Mais même pour les autres, ceux qui ne la souhaitaient pas si ardemment, cette perte de ce qui commençait à trouver sa place en leur sein, peut être vécue plus douloureusement qu’il n’y parait. L’ambivalence d’une grossesse non désirée, mais dont l’arrêt n’est pas non plus satisfaisant, trouble l’esprit.

C’est comme s’il se jouait, entre la mère et l’enfant à venir, une sensation subtile, difficilement définissable mais profonde. Cette sensation se retrouve même aussi dans pas mal d’IVG ! Ne remettons surtout pas en cause la possibilité de l’IVG qui est une avancée incontestable dans l’histoire de la femme, mais il aurait fallu considérer cet acte, ce choix, avec plus de subtilité et d’accompagnement, surtout après. Quand bien même l’IVG est clairement décidée et n’a pas à être remise en cause, sa mise en œuvre laisse chez pas mal de femmes une blessure qu’on retrouve souvent en psychothérapie de nombreuses années plus tard. Cette blessure aurait pu être évitée avec un accompagnement adéquat.

1.2Des sensations indicibles

Nous venons de voir qu’il est difficile de dire à partir de quand on peut parler vraiment d’enfant et ce ne sera pas ici notre propos. La seule chose qui compte, c’est que c’en est un pour la mère… dès le départ. Un lien se dessine entre elle et lui, quasiment à son insu, et cette présence se met à compter profondément.

Une intimité indicible, une circonstance à découvrir, des sensations ineffables et secrètes, qui ne trouvent pas de mots, pas plus que n’en trouveront celles qui sont ressenties lors de la fausse couche.

De ce parcours de vie qui surgit au creux de soi, la femme éprouve une sorte d’accomplissement qui, en dehors des divers tourments que la vie ne manque pas d’apporter, offre une sorte de bien-être intérieur. En dépit des désagréables nausées et autres inconforts physiologiques, cette émergence de vie la remplit.

Sans qu’elle n’en mesure toujours l’importance, un lien naturel se construit. Bien au delà du cordon nourricier visant le corps, émerge une sorte de cordon existentiel faisant de ce qui l’habite un être à part entière. Cette sensation de présence la sort du sentiment diffus de solitude, souvent peu consciemment éprouvé jusque là. Ce sentiment de solitude, pareil à une sorte de brume, ne faisait que discrètement troubler la visibilité des êtres et des présences. C’est comme si soudain elle « voyait clairement ce qui palpite » avec une connivence existentielle dont elle seule perçoit la présence.

Naturellement tout cela peut être troublé par de multiples situations de la vie, que celles-ci soient conjugales, médicales, professionnelles, familiales, sociales… etc. Il ne s’agit surtout pas de considérer que toutes les femmes vivent la même chose ! Il s’agit avant tout de ne pas manquer les subtilités qui les habitent en ce moment exceptionnel de leur vie.

Avoir conscience de cet aspect exceptionnel permet de mieux s’approcher aussi de la détresse qui résulte de la fausse couche.

1.3Perte de grossesse ou perte d’enfant ?

Dans le cas de fausse couche, la pudique appellation « perte de grossesse » occulte la réalité de la sensation de « perte d’enfant ». Trop souvent la gestion des situations délicates se fait par la négation des ressentis réels. Or, tenter de « rassurer » est une violence portée envers celui qui ressent une blessure, dont on résiste tant à reconnaître la dimension.

La femme ne perd pas une grossesse. Pour elle, elle perd un enfant ! Ne pas le reconnaitre c’est lui rendre le deuil impossible. Rappelez vous qu’il ne s’agit pas savoir à partir de combien de semaines ou de mois on peut parler d’enfant… il y a juste à considérer que c’en est un pour elle !

On croit souvent apporter de l’apaisement en objectivant. Or la seule réalité qui compte sur le plan psychologique est la réalité subjective. Aussitôt reconnue, celle-ci pèse moins lourd. Quand bien même la grossesse s’interrompt à deux ou trois semaines, juste après l’avoir découverte avec un test, la femme qui vit cela vient de traverser un moment qui changera sa vie.

Il ne s’agit en aucun cas de le dramatiser, ni de le minimiser : il s’agit juste de le reconnaître.

1.4Les phrases assassines

Bien qu’animées de bons sentiments, les personnes de l’entourage tiennent spontanément des propos forts maladroits. Qu’il s’agisse du conjoint, de la famille ou des soignants, nous trouvons fréquemment les mêmes phrases toutes faites apparemment protectrices, mais en réalité parfaitement assassines :

« Il ne faut pas te mettre dans cet état. A ce stade c’est rien du tout, ce n’est pas encore un enfant »… nous avons là un insoutenable déni de l’enfant.

« Ce n’est pas grave. Tu en auras un autre »… ici nous trouvons un insoutenable déni du ressenti sous-entendant « va de l’avant, oublie le, il ne compte pas ».

« C’est sans doute mieux ainsi. C’est la nature qui fait son travail (sous entendu en éliminant ceux qui sont ratés) » … voilà une insoutenable affirmation que c’était une erreur, un moins que rien, un loupé… et qu’elle, en tant que mère, a loupé la « fabrication » d’un enfant en bon état.

« Ça arrive presque dans une grossesse sur cinq. C’est un phénomène naturel »… nous trouvons ici encore une insoutenable banalisation, comme si rien n’avait été vécu, que ce n’est pas si grave et qu’il faudrait être stupide pour s’en faire.

« En début de grossesse c’est moins grave »… encore une banalisation qui anéantit la profondeur des ressentis, qui anéantit l’ex-parturiente dont le statut même devient par là inexistant !

L’entourage ou la médecine rivalisent de maladresses. Tout en croyant rassurer ils versent de l’acide sur la blessure encore à vif.

Le deuil n’est pas reconnu, l’enfant non plus, la femme non plus. Elle devra faire son parcours tout à l’intérieur d’elle-même, faire bonne figure à un entourage qui ne mérite aucun reproche, car il ne pense pas mal faire et ne se rend compte de rien.

Elle doit vraiment réaliser un deuil… mais au fait sait-on seulement ce qu’est un deuil ? Le mot « deuil » vient de dolus signifiant « douleur. Celui qui fait son deuil « fait sa douleur ». « Faire le deuil de » ne signifie pas « passer à autre chose » mais « faire sa douleur » ! Et cette douleur joue un rôle précis : elle donne l’assurance qu’on n’oubliera jamais l’être qu’on vient de perdre. Tant qu’un doute subsiste à ce sujet, la douleur reste nécessaire. Toute personne qui vise à l’enlever apparaît comme un danger potentiel d’engendrer une double perte : celle de l’être aimé… augmentée de la perte de son souvenir, de sa présence en soi. Généralement quand le sujet en deuil a l’assurance qu’il n’oubliera jamais, sa douleur diminue ou cesse, ainsi que ses pensées obsessionnelles, qui jouaient le même rôle.

L’auteur conclut en disant ceci :

« Je souhaite sincèrement que ces quelques lignes apportent un soutien aux femmes ayant eu ce vécu, mais aussi qu’il interpelle les médecins et soignants afin de les aider à apporter l’accompagnement psychologique qu’ils ont à cœur de donner, alors qu’ils sont souvent si démunis en pareilles situations. »

À mon tour, j’espère que cela pourra aider certaines… Parce qu’on a le droit de reconnaître que ce petit être existait pour nous… Qu’on a vraiment perdu un enfant et que cette reconnaissance est nécessaire pour faire notre deuil.

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Infertilité inexpliquée et … endométriose !

Bon, comme j’ai que ça à faire en ce moment dans l’attente du début de mon traitement, je cogite … Ok, j’ai pas besoin d’excuse pour ça … je cogite tout le temps en fait.

Mais bref… j’ai réalisé un truc qui m’était un peu sorti de la tête, vu que les médecins ne m’en parle JAMAIS ! lors de mon premier passage en pma, j’avais effectué une coelioscopie pour voir si je n’étais pas atteinte d’endométriose.

A l’époque, je me plaignais de douleurs pelviennes récurrentes et il s’était avéré que oui, j’avais bien une endométriose légère c’est à dire de stade II (non pas l’émission de sport !!!!).

Je m’étais alors renseignée sur le sujet et j’avais appris que l’endométriose était une cause de stérilité et je pensais que mon problème venait de là … et puis … avec le temps… j’ai oublié !!!!

Cela apparait bien dans mon dossier pourtant … le stade de mon endométriose et la biologiste m’en a reparlé au dernier rendez-vous, tout en me disant que ça ne posait aucun problème, puisqu’elle était légère … De plus, j’ai très peu de symptômes : pas de douleur pendant les rapports, pas de fortes douleurs de règles … donc pas trop significatif …
Mais hier soir, ça m’est revenu en tête tout ça … et je me suis souvenue que j’avais lu un article, il y a pas mal d’années sur le fait que l’endométriose pouvait avoir un effet sur les trompes au niveau des cils … donc du déplacement des spermatozoides et la captation de l’ovocyte …

Allez savoir pourquoi, j’ai repensé à ça !!!!

Du coup, j’ai cherché et voilà ce que j’ai trouvé sur le site fivnat :

Pourquoi l’endométriose rend stérile :

C’est une autre énigme. Si on comprend bien la stérilité dans les cas où existe des adhérences sur les trompes et les ovaires (phénomènes mécaniques), cela est beaucoup plus difficile à expliquer dans les cas d’endométriose légère voire minime.

L’endométriose va avec des perturbations biologiques très nombreuses des cytokines : interleukines, TNF, VEGF… sans qu’aucune théorie compléte n’est jamais pu être formulée. Aussi de très nombreuses hypothèses ont été proposées : perturbation de l’ovulation, défaut de captage de l’ovocyte par la trompe, anomalie de fonctionnement de la trompe, ovocytes de mauvaise qualité, embryons non évolutives, perturbations de la nidation, destruction de spermatozoïdes, au total plus d’une trentaine … Parmi celles-ci, les deux plus probables semblent être des altérations légères, mais biens réelles du processus pré-ovulatoire et l’effet anti-spermatozoïdes.

Sur doctissimo :

Pourquoi l’endométriose affecte la fertilité ?

Mais les mécanismes à l’origine de la relation entre endométriose et infertilité restaient encore inconnus. Une équipe de chercheurs londoniens1 pourrait bien avoir élucidé ce mystère.

Ils ont ainsi extrait le liquide péritonéal de l’abdomen de six femmes diagnostiquées comme malades d’endométriose et de six femmes indemnes. Ce liquide est en contact avec les trompes de Fallope. Ces « tubes » contiennent à leur surface des cils épithéliaux qui vont amener délicatement l’ovule le long des trompes, jusqu’à sa rencontre avec un spermatozoïde.

En observant l’effet du liquide sur des trompes de Fallope prélevées chez des patientes ayant subi une hystérectomie pour fibromes, ils ont pu constater que la fréquence des vibrations ciliaires de l’épithélium des trompes était inférieure (de 24 %) avec le liquide émanant des femmes malades.

Cette inhibition de la motilité des cils épithéliaux pourrait expliquer les problèmes d’infertilité des femmes atteintes d’endométriose. On ne sait toutefois pas s’il s’agit de l’unique cause ou simplement de l’une d’elles. Cette expérience devra néanmoins être confirmée in vivo. Si les substances inhibitrices sont identifiées, on peut espérer demain un traitement spécifique.

Enfin perso, je trouve que ça mérite d’être souligné quand même !!!!

Alors infertilité inexpliquée … ou pas ??!

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Comment améliorer ses chances de grossesse

Encore une fois, on s’est toutes posé cette question … Voici ce que préconisent certains médecins ( trouvé dans un carnet pdf sur : clinique rennes)

(femme).

  • Le contrôle du poids

La nature est très tolérante, et on peut avoir des ovulations normales en étant très mince, ou au contraire plutôt en surpoids. Si l’on dépasse trop ces limites, des conséquences négatives sur la fertilité risquent d’apparaître. A l’inverse, il suffit parfois de perdre (ou de gagner) quelques kilos pour retrouver une fécondité normale, même en restant loin du poids idéal.

L’intervalle de tolérance se mesure par l’indice de masse corporelle (IMC). L’IMC se calcule par une formule simple = poids/(taille en mètre)². Sa valeur normale est 19 à 24.

L’excès de poids a des conséquences prouvées scientifiquement sur la fécondité, même si l’on peut rencontrer des personnes obèses qui ont beaucoup d’enfants. Le risque de ne pas concevoir après un an d’attente est augmenté de 30% en cas de surpoids et de 80% en cas d’obésité.

Le lien avec l’infertilité est une certaine résistance des ovaires au traitement de stimulation, de moins bons résultats en FIV (-30%), un risque de fausse-couche plus élevé (+33%), et des complications de grossesse plus fréquentes (diabète – hypertension – prématurité – césarienne). Pour l’enfant à naître, l’obésité fait cou-rir un risque supplémentaire de malformation foetale, et d’obésité.

La trop grande maigreur est également un handicap. Pour fonctionner normalement, les ovaires ont besoin d’un certain rapport en la masse de muscles et la masse de graisse.

Les conséquences sur la fertilité sont presque les mêmes que l’excès de poids: des troubles importants de l’ovulation, une résistance au traitement de simulation ovarienne, et de moins bons résultats en FIV.

Les sportives de haut niveau, surtout celles qui pratiquent des sports d’endurance, ont les mêmes problèmes, en raison d’un rapport trop élevé de masse musculaire par rapport à la graisse.

Le régime alimentaire le plus favorable est le régime dit « méditerranéen »

  • L’exercice physique

complément indispensable des régimes amaigrissants, il a également une activité bénéfique prouvée sur le fonctionnement ovarien.

  • Eliminer les toxiques

De nombreux produits peuvent interférer avec la fertilité, mais certains sont particulièrement concernés, par la fréquence de leur utilisation et par leur nocivité.

  • le tabagisme

les conséquences négatives du tabagisme sur la fécondité sont absolument certaines, en fécondité natu-relle comme en Aide Médicale à la Procréation. En FIV, les fumeuses perdent 15% de chances de gros-sesse.

Le tabagisme provoque une baisse de la réserve ovarienne en ovocytes, une réduction du taux d’implantation des embryons, et des complications parfois sérieuses pour l’enfant (petit poids de nais-sance, accouchement prématuré, problèmes pulmonaires etc.)

Tous ces risques augmentent avec l’importance et la durée de la consommation. Mais comme on ne sait pas s’il existe une limite en dessous de laquelle il n’y aurait pas de risque, la consigne est plutôt d’arrêter complètement. Le tabagisme passif pourrait également être néfaste.

La consommation de cannabis a des effets très proches de ceux du tabac.

  • l’alcool bien que les femmes soient nettement moins concernées que les hommes par ce type d’intoxication, ses conséquences sur la fertilité sont également bien documentées. Il est conseillé de s’abstenir d’une consommation régulière quotidienne, comme de consommation impor-tante même accidentelle.

Pendant la grossesse, l’alcool est susceptible de provoquer des malformations graves, et il est très toxique pour le système nerveux du foetus.

  • la caféine

La consommation régulière de caféine diminue les taux de grossesse en FIV, avec un effet dose-dépendante. La cause semble être la baisse du nombre d’ovocytes et du taux de fécondation. La caféine a un effet hormonal, la testostérone plasmatique baisse de façon dose-dépendante.

Il est recommandé de limiter la consommation quotidienne à 2 tasses de café ou de thé par jour, et d’éviter les sodas caféinés et les boissons énergétiques.

  • les toxiques environnementaux

les produits concernés sont principalement des perturbateurs endocriniens, c’est-à-dire des toxiques capables de mimer l’action de certaines hormones.
Il s’agit d’un problème très compliqué : la plupart de ces toxiques n’agissent probablement pas seuls, mais en association à d’autre, leurs effets ne sont pas les mêmes pour l’embryon, l’enfant ou l’adulte, les conséquences sur le long terme difficiles à évaluer.

En règle générale, il parait prudent d’éviter le contact avec les pesticides, les herbicides, certains plastiques alimentaires (phtalates), les colorants capillaires, solvants, encres industrielles.
Dans l’alimentation quotidienne, plus un produit est en fait de chaîne alimentaire, plus il risque de concentrer les produits toxiques : une céréale est moins suspecte que de la graisse de boeuf ou de saumon. Et un produit bio sera toujours moins à risque.

L’action des médicaments de la vie quotidienne n’étant pas toujours très documentée, il parait prudent de limiter au maximum la consommation médicamenteuse, même sur les antalgiques et les anti-inflammatoires.

  • le stress

peut avoir un effet sur les cycles naturels, par le biais d’une dégradation ou d’un arrêt des ovulations. Ce-ci se manifeste généralement par un arrêt transitoire des règles ou des cycles très longs.


En revanche, le stress ne parait pas avoir d’effet direct sur les résultats des traitements de stimulation d’ovulation ou de FIV.

  • les suppléments vitaminiques et les traitements associés
    Certains produits paraissent augmenter les chances de grossesse. Ces gains sont toutefois modestes, et parfois incertains.
  • pour tout le monde

o l’acide folique, ou vitamine B9, est une vitamine nécessaire au développement de l’embryon, et en particulier de son système nerveux. Les besoins quotidiens sont de 0,4 mg. Les organisations sani-taires préconisent une supplémentation pour toutes les femmes souhaitant concevoir, à débuter environ 2 mois avant la grossesse.

o La vitamine D apparaît également utile, une carence importante diminuant fortement les chances de grossesse. Les besoins quotidiens sont de 0,5μg.
o Dans la mesure où d’autres vitamines paraissent avoir des effets antioxydants utiles (Vitamine C- Vitamine E), une bonne solution parait être de prendre des suppléments vitaminiques contenant tous ces éléments.

  • Dans certains cas, l’administration de médicaments complémentaires peut augmenter les chances de grossesse :
    o Fausse-couches à répétition – échecs répétés en FIV = Aspégic, corticoïdes et/ou anticoagulants
    o Ovaires micropolykystiques : Metformine
    o endomètres trop minces = vasodilatateurs : Vitamine E, Torental
    o insuffisance ovarienne : oméga3 –DHEA

( l’homme)

Peut-on améliorer la qualité du sperme : malheureusement pas toujours et presque jamais de façon spectaculaire.

Seuls quelques traitements ont fait la preuve indiscutable de leur efficacité :
 Les antibiotiques dans les infections du sperme (qui est recherchée dans le bilan initial pour l’AMP)
 La FSH dans les déficits hormonaux, qui sont rares chez l’homme.
 La cure des varicocèles par chirurgie ou embolisation.
Il est toutefois possible, par des mesures simples, de supprimer les facteurs toxiques pour la qualité du sperme. Ces mesures sont valables, même si le spermogramme est normal.

  • Eviter les toxiques

L’ensemble de ce qui est rapporté chez la femme, pour les conséquences néfastes de l’excès de poids et des toxiques, est également vrai pour l’homme. De surcroît, faire un régime, arrêter de boire de l’alcool ou de fumer est beaucoup plus facile si le conjoint adopte les mêmes règles de vie.
Les médicaments toxiques pour la qualité du sperme sont :
 Antagoniste H1 (traitement de l’ulcère gastrique)
 Antibiotiques : famille des macrolides et des nitrofuranes
 Anti-épileptiques (valproate)
 Anti-rétroviraux
 Sulfasalazine (Salazopyrine)
 Stéroïdes anabolisants
 Ketoconazole (Nizoral = anti-fungique)
 Colchicine
 Certains anti-hypertenseurs (plutôt responsables de difficultés sexuelles)

  • La durée de l’abstinence

Plusieurs études ont montré que la fécondité du sperme diminue lorsque l’abstinence dépasse 3 jours.

  • La température

Les testicules sont programmés pour fonctionner à 35°. Les soumettre à des températures excessives dimi-nue la qualité du sperme.

Une forte fièvre peut provoquer une baisse forte et prolongée (2-3 mois) de la production des spermato-zoïdes.

Certaines professions exposent aux excès de température, notamment chez les cuisiniers, boulangers, métal-lurgistes, routiers.

Dans la vie quotidienne, il faut éviter les bains chauds, les vêtements serrés, ne pas poser son ordinateur portable sur ses genoux pour travailler.

Il est également recommandé de ne pas garder son téléphone portable dans sa poche, l’effet des émissions étant possiblement nocif sur la qualité du sperme.

Les micro-traumatismes répétés sur les testicules (VTT, cheval) seraient également dommageables.

  • les suppléments vitaminiques et les traitements associés

Chez les hommes dont le sperme n’est pas normal, certains produits paraissent augmenter les chances de grossesse. Ces traitements sont inutiles si le spermogramme est normal. Comme pour la femme, ces gains sont modestes, et parfois incertains.

– Les substances à effet anti-oxydant (Vitamine C – Vitamine E – Zinc – Sélénium) ont un effet favorable sur la qualité des spermatozoïdes.
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– L’acide folique a montré également une action positive.  Une bonne solution parait être de prendre des suppléments vitaminiques contenant tous ces éléments.
– Le Clomid peut également être utilisé à la dose de 25-50 mg par jour.
– La DHEA n’a aucun effet sur la qualité du sperme.

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Protocole long ou protocole court ?

Je pense que nous nous sommes toutes demandées à un moment donné à quelle sauce on allait être mangée… à quoi allait ressembler notre protocole. Alors voici :

Les différents protocoles de stimulation en FIV

Le choix du protocole de stimulation ovarienne doit être adapté à chaque patiente, en vue d’obtenir la meilleure folliculogénèse possible.

Il dépend de plusieurs facteurs :
– le statut ovarien
– l’âge
– l’indice de masse corporelle
– les éventuelles réponses antérieures
– le statut endométrial
– la consommation de tabac
– les antécédents ou notions d’OMPK

Cela justifie donc la nécessité d’effectuer un bilan complet avant toute stimulation.

Protocoles longs:

Le protocole long est le protocole actuellement le plus utilisé et qui est souvent administré en première intention.

Il convient aux femmes présentant une réserve ovarienne  a priori normale et est particulièrement indiqué quand la seule cause d’infertilité semble être d’origine masculine.

Ce protocole de « désensibilisation hypophysaire » associe l’administration :
– d’un analogue agoniste de la GnRH soit au 21e jour du cycle précédent, soit au 2e jour du cycle stimulé.
– de gonadotrophines dès objectivation de la désensibilisation hypophysaire, généralement 10 à 20 jours après le début du traitement par les agonistes de la GnRH. (
en savoir plus: Avantages et inconvénients du protocole long en FIV)

Ces 2 traitements sont poursuivis jusqu’au déclenchement de l’ovulation.

Dans tous les cas, il convient :
– de contrôler au jour 2 des règles, l’absence de follicule dominant
– de déclencher l’ovulation le plus tôt possible (dès que 3 follicules atteignent 16mm)

Protocoles avec analogues antagonistes:

L’arrivée des antagonistes de la GnRH sur le marché a laissé entrevoir de grands espoirs quant à la réduction des coûts médicamenteux, ainsi qu’à une diminution du risque d’hyperstimulation.
En effet, ces antagonistes ayant une action de blocage hypophysaire immédiate, peuvent être introduits plus tardivement dans le traitement, permettant de réduire ainsi les consommations nécessaires de gonadotrophines.

Plusieurs protocoles ont été proposés, à l’heure actuelle :
– soit les débuter au 6e jour de la stimulation
– soit les débuter au jour 2, en même temps que les gonadotrophines
– soit les débuter lorsqu’un follicule atteint 14mm

Le protocole idéal n’est pas encore établi. En effet, un de leurs désavantages, à savoir un effet délétère sur l’endomètre, nécessite encore quelques investigations.

Protocoles courts:

Ce type de protocole est administré chez les patientes dits « mauvaises répondeuses » ( présentant une insuffisance ovarienne), chez lesquelles une inhibition hypophysaire trop importante ne permet pas d’obtenir une cohorte folliculaire satisfaisante.

Dans ces situations, on administre généralement les analogues agonistes en même temps que les gonadotrophines (jour 2) et à des doses moindres que pour les protocoles longs.

Ce type de protocole nécessite un monitorage plus conséquent que le protocole long, afin de s’assurer que la patiente n’ovule pas spontanément.

Les analogues antagonistes ne semblent pas apporter d’avantages chez ces patientes.

Cas particuliers des ovaires micro-polykystiques :

En cas d’OMPK, il existe un risque élevé d’hyperstimulation ovarienne.

On administre généralement, dans ces situations, un protocole long avec doses réduites de gonadotrophines ( en moyenne 100 UI/j).

(source : Natisens)

Les schémas visualisés dans cette fenêtre permettent de fixer les idées sur les différents protocoles standards utilisés en stimulation ovarienne dans le cadre d’une fécondation in vitro (hors IAC). (source : FIVFRANCE)

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… et de façon encore plus schématisée … (source : AMP LITTORAL)

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LA FIV

Voici un article trouvé sur le site du CHU DE TOULOUSE, site que je trouve très bien fait : (ici)

DEROULEMENT DE LA FIV

Principe

La fécondation extra-corporelle ou Fécondation In Vitro (FIV) consiste à reproduire au laboratoire ce qui se passe naturellement dans les trompes : la fécondation et les premières étapes du développement embryonnaire.

La stimulation des ovaires va permettre le développement de plusieurs follicules. La ponction de ces follicules, faite juste avant l’ovulation, permet le recueil de plusieurs ovocytes.

Ces ovocytes prélevés (ponction) sont mis en contact dans une boîte de culture avec les spermatozoïdes du conjoint. Au bout de 48 heures, des embryons à 2 ou 4 cellules peuvent être obtenus. Ils sont alors replacés dans l’utérus (transfert) où ils pourront effectuer leur nidation.

Cette technique permet de court-circuiter les trompes (stérilités tubaires) et de rapprocher les spermatozoïdes des ovocytes (stérilités masculines).

La stimulation de la croissance folliculaire et le déclenchement de l’ovulation

C’est l’étape essentielle de la FIV, elle en conditionne les résultats. Elle a pour objectifs de contrôler et d’assurer une stimulation de la croissance folliculaire correcte permettant le déclenchement de l’ovulation au bon moment.
Les médicaments utilisés nécessitent le plus souvent un délai de 48h pour être obtenus en pharmacie. Nous vous conseillons donc de vous les procurer quelques jours avant utilisation.

Protocole agoniste long

La phase de blocage

Cette phase commence le premier jour des règles. Elle a pour but de bloquer les sécrétions hormonales de la femme qui pourraient interférer avec le traitement de la phase de stimulation.

Produit utilisé : Décapeptyl® 0,1mg (analogue agoniste du GnRH), ampoule injectable en sous-cutanée. (voir protocole).
Au bout d’environ 14 jours de traitement, on vérifie la qualité du blocage, par un dosage hormonal (estradiol) et une échographie.

Si celle-ci est correcte, la phase de stimulation peut commencer. Dans le cas contraire, il s’agit d’un échec de blocage et là deux possibilités sont envisagées : soit l’arrêt du traitement, soit le plus souvent la poursuite de la phase de blocage avec ponction des kystes.

Les médicaments utilisés pour la phase de blocage peuvent présenter quelques inconvénients (variables selon les patientes) : bouffées de chaleur, petits saignements, rougeurs aux points d’injection, somnolence.

La phase de stimulation

Elle a pour but d’obtenir la croissance de plusieurs follicules permettant le recueil de plusieurs ovocytes. Ainsi les chances d’obtenir une fécondation donc une grossesse seront augmentées.

Produits utilisés : Gonal-f® ou Puregon® (FSH recombinante), sous forme d’ampoules injectables par voie sous-cutanée. (voir protocole).

La surveillance de la stimulation commence au 8ème jour de traitement. Celle-ci est assurée :
– d’une part par l’échographie réalisée dans le service.
– d’autre part par un dosage hormonal (estradiol).

La surveillance a pour objectif d’adapter de façon quotidienne le traitement à la qualité de la stimulation observée. Ainsi en fonction des résultats, les médecins adapteront le traitement et de la surveillance.

Les médicaments utilisés pour la stimulation ne présentent pas d’inconvénients particuliers. Comme pour toutes les thérapeutiques récentes, les effets à moyen et à long terme ne sont pas connus. Ainsi, il existe un doute quant à une augmentation de fréquence de cancer de l’ovaire et du sein. Il est donc conseillé d’être régulièrement suivie par un gynécologue en dehors des tentatives de FIV.
Protocole antagoniste

Dans ce cas, il n’y a pas de phase de blocage. La stimulation débute au 2ème jour du cycle par l’injection sous-cutanée de Gonal-f® ou Puregon®. La surveillance commence au 7ème jour du cycle selon les mêmes modalités que pour le protocole long. Lorsque la taille des follicules atteint un certain seuil ou que le taux d’estradiol arrive à un certain niveau, on ajoute un autre médicament par voie sous-cutanée : Cétrotide® (antagonistes du GnRH).

Le déclenchement de l’ovulation

Lorsque la stimulation et la maturation folliculaire sont suffisantes, on peut déclencher l’ovulation en mimant le pic de LH.
Le déclenchement de l’ovulation impose l’arrêt des autres traitements. Il se fait dans les mêmes conditions quel que soit le protocole de stimulation.
Produit utilisé : Ovitrelle® 500mg (hCG recombinante) en injection sous-cutanée. L’ovulation se produit 37 à 40 heures après cette injection. Le recueil ovocytaire ayant lieu juste avant l’ovulation, nous ponctionnons 36 heures après l’injection d’Ovitrelle®.

La Fécondation in Vitro

Le recueil et le traitement du sperme

Le recueil du sperme s’effectue le jour de la ponction des ovocytes. après un délai d’abstinence sexuelle (absence d’éjaculation) compris entre 2 et 6 jours. Les conditions de recueil et le traitement du sperme sont identiques à ceux de l’IAC.
Le recueil des ovocytes : la ponction folliculaire

Elle s’effectue environ 36 heures après l’injection d’Ovitrelle®. Elle est réalisée sous contrôle échographique à l’aide d’une aiguille qui va permettre de ponctionner les follicules à travers la paroi du vagin et de recueillir les ovocytes par aspiration du liquide folliculaire.

Ce mode de ponction nécessite :
– une hospitalisation de jour dans le service. Les patientes doivent se présenter à jeun, avec leur carte de groupe sanguin, dans le service, à l’heure qui leur sera communiquée le jour du déclenchement. Elles ressortiront du service en début d’après-midi.
– une anesthésie locale est réalisée au niveau des parois vaginales avec adjonction de morphiniques par voie générale.

La présence du conjoint lors de la ponction est obligatoire, même s’il s’agit d’une FIV avec sperme congelé.

Après la ponction, nous donnons un traitement endo-vaginal par Utrogestan® (progestérone).

La ponction d’ovocytes, comme toute technique médicale, expose à de rares complications :

– immédiates : piqûre d’un vaisseau sanguin ou d’un organe de voisinage pouvant nécessiter une intervention chirurgicale.
– secondaires : ce sont le plus souvent des infections qui se manifestent quelques heures ou quelques jours après la ponction par une altération de l’état général, de la fièvre, des troubles du transit intestinal.

Ces complications sont exceptionnelles (environ 1 péritonite sur 1000 ponctions dans notre centre). Néanmoins, tout signe clinique anormal (fièvre, ballonnement, douleurs résistant aux antalgiques banals) doit vous conduire à consulter votre médecin traitant.

En raison des traitements administrés pour l’anesthésie, il est formellement interdit de conduire le jour de la ponction.

La fécondation in vitro proprement dite

Recherche et mise en culture des ovocytes : Le contenu des follicules (environ 8 ml) est examiné à l’aide d’une loupe binoculaire (grossissant 10 à 40 fois) afin de repérer les ovocytes (0.120 mm de diamètre). Les ovocytes sont pipettés et transférés dans un milieu de culture pour fécondation. Ils sont ensuite conservés dans une étuve à 37°C en atmosphère humide contenant 5 % de gaz carbonique (afin de conserver un pH de 7,4).

Recherche des ovocytes au laboratoire

Boîte de culture pour FIV

– Insémination des ovocytes : Environ 50000 spermatozoïdes, ainsi préparés, vont être mis dans le milieu de culture où se trouvent les ovocytes. Cette opération est réalisée à peu près une heure après le recueil de ces derniers. Le contact entre spermatozoïdes et ovocytes dure environ 4 heures et s’effectue en étuve à 37°C.

– Surveillance de la croissance embryonnaire : Le lendemain du prélèvement d’ovocytes, ceux-ci sont mis dans un milieu de culture « neuf » et sont observés au microscope (grossissement 40 à 400 fois). Les ovocytes sont alors remis à l’étuve. 24 heures plus tard, un examen microscopique est réalisé. Si la fécondation a eu lieu, on peut observer des embryons à 2, 4 ou 8 cellules (le plus souvent 4 cellules à cette date). Un score de 1 à 4, basé sur l’aspect morphologique (nombre et régularité des cellules), est attribué à chaque embryon.
Le transfert d’embryons

Comme pour la ponction, la présence des deux conjoints est obligatoire.

2 ou 3 jours après la ponction selon les cas, les couples téléphonent dans le service à 9 heures, afin de savoir s’ils ont des embryons.

Le transfert d’embryons est réalisé dans la matinée. Les patientes viennent à l’hôpital accompagnées de leur conjoint environ une heure avant le transfert. Le transfert est fait dans le service. Les embryons sont déposés dans la cavité utérine, à l’aide d’un fin cathéter. Le transfert est indolore et très rapide. Les patientes ressortent du service une à deux heures après le transfert. Nous transférons actuellement de 1 à 4 embryons. Certes les chances de grossesses augmentent avec le nombre d’embryons transférés mais les risques de grossesses multiples augmentent également parallèlement.

Le nombre d’embryons transférés est donc étudié au cas par cas en fonction de tous les éléments du dossier (type de stérilité, âge de la patiente, qualité des embryons…) afin d’obtenir un taux de grossesse maximum tout en limitant le risque de grossesses multiples.

Après le transfert, nous donnons un traitement endo-vaginal par Utrogestan® pendant 8 jours. Il n’y a pas de précaution particulière à prendre et les patientes doivent reprendre une vie strictement normale (reprise du travail, des activités physiques et sportives…).
Cathéter de transfert d’embryons

Transfert d’embryons

Scores embryonnaires

Plusieurs classifications sont utilisées pour évaluer la qualité embryonnaire. Dans notre laboratoire, nous utilisons le score décrit par Giorgetti et al. (Hum. Reprod., 1995 ; 10:2427-31)

Ce score, établi 48 heures après le recueil des ovocytes, tient compte du nombre de cellules, de leur régularité et de la présence de fragments cellulaires. Cette estimation de la qualité embryonnaire est grossière et relative : elle n’a de valeur que statistique.

Chances moyennes de développement en fonction du score embryonnaire :
– Score 4 : 11%
– Score 3 : 8%
– Score 2 : 5%
– Score 1 : 4%

L’attente

Après le transfert, commence l’attente du succès ou de l’échec. Ce moment est souvent difficile. L’équipe de la FIV est là pour répondre à vos questions et vous soutenir dans ces moments délicats, si vous le souhaitez.

Deux cas peuvent survenir :
– L’apparition des règles signe l’échec (entre le dixième et le quatorzième jour après le transfert),
– L’absence de règles 2 semaines après la réimplantation conduit à pratiquer un dosage des ßHCG (hormone spécifique de la grossesse) afin de faire le diagnostic d’une éventuelle grossesse. Une échographie sera réalisée 6 semaines après le transfert s’il y a grossesse.

Dans tous les cas, nous vous demandons de bien vouloir nous communiquer les résultats.

Surveillance de la grossesse

Les grossesses obtenues après FIV sont des grossesses strictement normales (avec les mêmes risques ni plus, ni moins que les grossesses spontanées, y compris les risques de grossesses extra-utérines).
La surveillance de la grossesse ainsi que l’accouchement se feront dans des conditions habituelles.

Le fait de transférer plusieurs embryons peut conduire à l’obtention d’une grossesse multiple (grossesse gémellaire surtout).

Résultats

Les résultats rapportés ici sont ceux obtenus au Centre d’AMP de l’Hôpital Paule de Viguier en 2001-2 Ces résultats sont statistiques et ne préjugent pas des chances de chacun. En effet, de nombreux facteurs rentrent en compte (âge, type de stérilité…). Les médecins du centre sont à votre disposition pour mieux vous informer de vos chances personnelles.

Stimulations ovariennes

548 stimulations ont été réalisées.
Dans 11 % des cas, la stimulation n’est pas de bonne qualité.
Il s’agit soit :
– d’une hyperstimulation, c’est-à-dire une réponse trop importante des ovaires. Elle implique l’arrêt immédiat de la tentative de FIV et un traitement spécifique, sans lequel il existe un risque de complications.
– d’une hypostimulation, c’est-à-dire une réponse trop faible des ovaires.

L’utilisation de protocoles thérapeutiques différents permet toutefois d’obtenir le plus souvent une bonne stimulation lors d’une tentative ultérieure.
Ponctions folliculaires

487 ponctions ont été effectuées.
Dans 1% des cas la ponction ne ramène aucun ovocyte.
La moyenne du nombre d’ovocytes par ponction est de 7,4.
Fécondation

Les taux de fécondation (obtention d’au moins un embryon/ponction) sont de 92%.
Globalement, nous n’obtenons pas de fécondation des ovocytes ponctionnés dans 8% des cas. Ces échecs sont dus à une mauvaise qualité soit du sperme soit des ovocytes. Toutefois dans un certain nombre de cas, cet échec de fécondation survient malgré une apparente bonne qualité du sperme et des ovocytes.
Tous les ovocytes recueillis ne sont pas fécondables. Le taux moyen d’embryons obtenus/ovocytes recueillis est de 60%.
Un échec de fécondation pourra nécessiter le recours à une autre technique que la FIV (ICSI).
Transfert d’embryons

447 transferts ont été réalisés.
Le nombre moyen d’embryons transférés a été de 2,6.
Le taux de grossesses par transfert a été de 29%.
A noter : le rang de la tentative ne diminue pas les chances de grossesse.
Après une tentative sans succès, chaque couple peut, en accord avec son médecin, recommencer s’il le désire
Devenir des grossesses

Fausses couches spontanées 3 mois : 1% des grossesses
Interruptions médicales de grossesse pour malformation : rares
Accouchements : 78% des grossesses
simples : 70% des accouchements
gémellaires : 30% des accouchements
triples : 0% des accouchements mais il y a eu 2 grossesse triples qui ont été réduites médicalement en grossesses gémellaires.

Au total, les taux d’accouchements sont de 18% par stimulation, 22% par ponction et 23% par transfert.

Le taux de malformations est strictement identique à celui des grossesses spontanées.

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L’IAC

Dans certains cas d’infertilité, l’IAC est choisie de façon à faciliter la rencontre entre ovocytes (ovules) et spermatozoïdes :
1 – Problèmes d’éjaculation (éjaculation rétrograde)
2 – Anomalies du col de l’utérus
3 – Glaires hostiles (mucus cervical)
4 – Échecs répétés de stimulation simple de l’ovulation.
C’est, dans l’arsenal de l’A.M.P., la technique la plus simple pour obtenir une grossesse si l’indication est bien posée.

aComment procède t’on ?
Pour obtenir de meilleurs résultats les IAC sont généralement précédé d’un traitement qui consistera en une stimulation modérée des ovaires suivie d’un déclenchement provoqué de l’ovulation.
L’insemination intra utérine est alors faite autour de36 heures après le déclenchement de l’ovulation.

aDéroulement de l’insémination
Le jour de l’insémination, le conjoint devra se rendre au laboratoire spécialisé pour faire le recueil du sperme par masturbation. Il aura pris soin auparavant de respecter une abstinence de 2 à 3 jours.
Après analyse du sperme, le biologiste préparera l’inséminat avec la méthode la mieux adaptée. Une à deux heures après le recueil, la préparation sera mise à la disposition du gynécologue qui procedera à l’insemination intra utérine de la conjointe.

L’insémination est pratiquée avec un fin cathéter à usage unique. Il est introduit dans l’utérus par voie naturelle.  le volume injecté est de l’ordre de 300 à 500 microlitres.
Après quelques minutes de repos, la patiente peut reprendre son activité normale.

aRésultats
Les chances d’obtenir une grossesse devraient être entre 10 et 15 % par cycle de traitement.
La répétition des cycles d’insémination n’aboutit pas à une addition arithmétique des chances de succès, mais augmente néanmoins celles-ci jusqu’à un maximum de 6 inséminations.
Quelque soit l’issu de la tentative, le biologiste doit en être informé afin de pouvoir fournir ses résultats annuels aux autorités  de santé publique.

aRisques
– Risque lié au traitement avec la possibilité de faire une hyperstimulation:
L’hyperstimulation se manifeste par des douleurs et une augmentation du volume de l’abdomen.
– Risque de grossesse multiple s’il existe de nombreux follicules et que le déclenchement de l’ovulation est provoqué.Un suivi médical attentif diminue considérablement ces risques.
Enfin, l’insémination artificielle n’élimine pas les complications habituelles de la grossesse naturelle que sont les grossesses extra-utérines, les fausses couches spontanées et les malformations.

aEchec des tentatives
l’I.A.C. est la technique la plus simple dans la hiérarchie des techniques d’aide médicale à la procréation. d’autres techniques plus sophistiquées peuvent prendre le relais en cas d’échec, telle que la fécondation in vitro avec ses différentes variantes.

 

(source : http://www.fivfrance.com)

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